Docteur Alexandre BAUD
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Sportive - Marseille

Lésions multiligamentaires

Les lésions multi-ligamentaires du genou

Les ruptures multi-ligamentaires du genou sont des lésions complexes qui surviennent généralement lors de traumatisme à haute vélocité (accident de la route, traumatisme sportif).

 

On parle de lésion multi-ligamentaires à partir du moment où au moins deux ligaments du genou sont rompus. On peut dès lors, les classer en :

  • Lésion bicroisé en cas de rupture du LCA et du LCP
  • Triade antérointerne ou postéro-interne en cas de rupture du ligament latéral interne (LLI) et du LCA ou du LCP.
  • Triade antéroexterne ou antéro-interne en cas de rupture du ligament latéral externe (LLE) et du LCA ou du LCP.
  • Pentade ligamentaire externe ou interne en cas de lésion bicroisé et de rupture du LLE ou du LLI.

 

Ces ruptures s’associent fréquemment à des lésions méniscales, cartilagineuses, musculo-tendineuse et à des fractures. Les lésions vasculaires et neurologiques sont moins fréquentes mais sont de véritables urgences chirurgicales et surviennent généralement en cas de luxation du genou.

Quelle est la stratégie de prise en charge des lésions multi-ligamentaires du genou?

Généralement, la prise en charge des lésion multi-ligamentaires du genou est chirurgicale et doit être adaptée au cas par cas. Deux options sont possibles : la suture ou réinsertion ligamentaire et la reconstruction du ligament. Cette dernière peut être une autogreffe (ischio-jambiers, tendon rotulien ou tendon quadricipital), une allogreffe (prélevé chez un donneur) ou un ligament synthétique (LARS®). Le prélèvement d’un tendon du genou controlatéral est aussi une option envisageable.

 

Il est recommandé de ne pas opérer en urgence ce type de lésions mais d’attendre deux à trois semaines pour obtenir de meilleurs résultats fonctionnels. En attendant, le membre est immobilisé dans une attelle articulée pour débuter la rééducation avec une mobilisation du genou et un travail de physiothérapie antalgique. Dans de rare cas d’instabilité majeure, le blocage de l’articulation par un fixateur externe peut être nécessaire. Il s’agit d’un dispositif externe avec des broches intra-osseuses et des barres reliées entre-elles permettant de fixer l’articulation du genou en extension.

La luxation du genou est une urgence diagnostique et thérapeutique. Une prise en charge en urgence est souvent nécessaire en cas de lésion vasculaire ou neurologique associée à une immobilisation par une attelle ou un fixateur externe en attendant la reconstruction ligamentaire.

 

Il n’existe pas de consensus sur la stratégie à adopter quant à la technique chirurgicale à adopter dans les ruptures multi-ligamentaires. La chirurgie du pivot central s’effectue généralement sous arthroscopie et nous privilégions la reconstruction ligamentaire (Autogreffe, Allogreffe, Ligament synthétique) à la suture. La chirurgie des ligaments latéraux se fait généralement à ciel ouvert par une retente du plan ligamentaire plus ou moins renforcée par un ligament synthétique ou par un tendon d’ischio-jambier. En cas de lésion méniscale, leur réparation est primordiale.

 

L’objectif est d’obtenir une reconstruction anatomique des différents plans ligamentaires pour permettre une mobilisation rapide du genou.

Comment se déroule votre hospitalisation?

Vous serez admis dans notre établissement la veille de l’intervention ou le jour même en cas de luxation du genou.

 

L’intervention chirurgicale se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale et dure environ 2 à 3 heures. Une anesthésie locale complémentaire sera réalisée par votre chirurgien au cours de l’intervention.

 

Une fois opéré, vous serez transféré en salle de réveil pour une durée de 1 à 3 heures. Passé ce délai, vous retournerez dans votre chambre. Une collation vous sera donnée en attendant que le kinésithérapeute réalise le premier levé.

Votre rééducation débutera à ce moment-là. Vous marcherez dans le couloir avec une paire de cannes anglaises et une attelle de genou. Le kinésithérapeute vous apprendra les gestes à ne pas faire et quelques exercices d’auto-rééducation.

 

En fin de journée, vous verrez votre chirurgien qui s’assurera de votre bon rétablissement et de l’absence de survenue d’évènements indésirables. Pour autoriser votre sortie, les infirmières s’assureront de l’absence de douleur, de nausées et vomissements, de somnolence. Votre pansement devra être propre.

Quelles sont les suites opératoires?

Votre hospitalisation dans le service de chirurgie durera en général 2 à 7 jours. En cas de lésion bi-croisée, cette hospitalisation ne devrait pas accéder 2 jours et vous serez pris en charge selon le protocole RAAC.

 

Votre rééducation s’écoulera sur environ six mois à 1 à 2 ans. Après être rentré chez vous, il est conseillé d’observer un temps de repos pendant quelques jours avec une attelle de genou que vous aurez après votre arthroscopie. Le glaçage pluriquotidien de votre genou est primordial pour diminuer les douleurs et l’épanchement intra-articulaire. A l’issue de cette période vous aurez à effectuer des séances de rééducation pour retrouver la mobilité articulaire, la tonicité musculaire et la stabilité de votre genou, aidée par de la physiothérapie antalgique. Cette rééducation pourra s’effectuer chez un kinésithérapeute en coordination avec un médecin du sport.

La durée de la phase de réadaptation aux activités de la vie quotidienne et la reprise de votre activité professionnelle varient d’un individu à l’autre et dépend de la topographie et du type de lésion.

 

Vous serez régulièrement revu en consultation lors de visites de contrôle, à un mois, puis régulièrement pendant toute la durée de récupération. La reprise des activités sportives doit s’effectuer à l’issue de la période de réadaptation fonctionnelle réalisée chez le kinésithérapeute et après autorisation de votre chirurgien.

Quels sont les objectifs d'une reconstruction multi-ligamentaire du genou?

L’objectif de votre chirurgie est d’obtenir un genou quasi indolore, stable, avec une bonne mobilité articulaire (flexion > 90°), une absence de blocage articulaire, d’améliorer votre qualité de vie et de permettre la reprise des activités sportives.

 

Cependant, il arrive que devant des lésions ligamentaires complexes, le niveau sportif précédent l’accident ne soit pas retrouvé. Il est conseillé alors de modifier vos pratiques sportives.

 

Le délai de récupération varie souvent de 9 mois pour les lésions moins graves à 2 ans pour les traumatismes complexes.

Quels sont les risques d'une reconstruction multi-ligamentaire du genou?

Comme dans n’importe quelle chirurgie, il y a des risques potentiels. Il est important que vous soyez informés de ces risques avant que la chirurgie ait lieu. Il vous en sera fait état lors de votre consultation chirurgicale.

  • L’infection. Outre les infections nosocomiales contractées au décours de votre hospitalisation, des problèmes infectieux peuvent survenir à distance du geste chirurgical. Elle conduit à un nettoyage articulaire et à une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé.
  • Les phlébites et l’embolie pulmonaire se manifestent pas des douleurs et une contraction du mollet et des difficultés respiratoires. Le traitement anticoagulant prescrit au décours de votre intervention chirurgicale est censé prévenir ce risque.
  • L’hématome est fréquent dans ce type de chirurgie. Il devient inquiétant quand il entraîne une souffrance cutanée et/ou une compression vasculaire ou neurologique. Il régresse souvent avec le glaçage du genou des massages drainants et une mobilisation articulaire par un kinésithérapeute.
  • Les complications liées à la technicité du geste opératoire ou du geste anesthésique.
  • Les lésions neurologiques et vasculaires per ou post-opératoires.
  • Les douleurs et l’algodystrophie.
  • Les raideurs articulaires, lorsqu’elles deviennent irréductibles, nécessitent une mobilisation du genou sous anesthésie générale.

"Les ruptures multi-ligamentaires du genou sont des lésions graves. Les indications chirurgicales se discutent au cas par cas. La rééducation fonctionnelle est souvent longue et ne garantit pas toujours un retour à un niveau sportif antérieur."

Docteur Alexandre BAUD

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