Docteur Alexandre BAUD
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Sportive - Marseille

Ligaments croisés

Les Lésions Ligamentaires du Genou

Les lésions des ligaments croisés sont des motifs fréquents de consultation en chirurgie orthopédique. L’examen clinique est primordial pour en faire le diagnostic mais il est indispensable de confirmer ces lésions par une IRM, ou un Arthroscanner.

 

Les radiographies permettent de rechercher des lésions osseuses et cartilagineuses associées. Toutes ces données recueillies lors de votre consultation, nous permettront de vous proposer une prise en charge optimale.

Les ligaments croisés

Les ligaments croisés sur des tissus fibro-élastique très solides, insérés entre le tibia et le fémur à l’intérieur de l’articulation du genou dans l’échancrure inter-condylienne. On en compte deux, un antérieur et un postérieur et forme ce que l’on appelle le pivot central.

 

Le ligament croisé antérieur (LCA) s’insère à la partie antéro-interne du tibia et sur la face interne du condyle fémoral externe. Le ligament croisé postérieur (LCP) est tendu entre la partie postéro-externe du tibia et sur la face externe du condyle fémoral interne.

 

Ils jouent un rôle de stabilisateur du genou dans les mouvements de torsion et de translation (ou tiroir) antérieur et postérieur.

D’autres structures tissulaires participent à la stabilité du genou, parmi lesquelles nous retrouvons les ligaments latéraux (interne et externe), le point d’angle postéro-externe et interne, les ménisques et un ensemble de muscles et de tendons périarticulaires (tendon rotulien, tendon du muscle poplitée…).

Les ruptures ligamentaires

La rupture du ligament croisé antérieur survient essentiellement lors d’un traumatisme sportif du genou en torsion. L’exemple type est la rupture du LCA à la suite d’un appui violent souvent monopodal au football ou au rugby (sports pivots). Elle peut survenir également dans des activités de la vie quotidienne ou lors d’accidents à haute énergie cinétique (accident de la voie publique). Généralement, lors de la rupture, le patient ressent un craquement violent et audible de son genou suivi d’un gonflement. Très rapidement, une impotence fonctionnelle s’installe avec des douleurs à l’appui et une instabilité du genou. Ces symptômes sont très fréquents en cas de rupture mais ne sont pas systématiques.

La rupture du ligament croisé postérieur survient lors d’accident à haute énergie cinétique (accident de la voie publique) par un choc antérieur du genou entraînant un recul du tibia (syndrome du « tableau de bord ») ou lors de traumatisme sportif tel que le plaquage de face au rugby sur genou fléchi. Ce type de lésion est moins fréquent et son diagnostic est souvent délicat.

Lors d’un traumatisme violent du genou plusieurs ligaments peuvent être lésés. On parle alors de rupture multi-ligamentaires du genou. Ces lésions sont graves, surtout en cas de luxation du genou. Les lésions vasculaires et neurologiques sont à rechercher et sont de véritables urgences chirurgicales.

Quelle est la prise en charge précoce d'un traumatisme du genou?

En cas de lésion traumatique du genou entraînant des douleurs, un gonflement, et des difficultés à la marche, il est recommandé de suivre dans un premier temps, un protocole antalgique dit « GRACE » pour :

  • Glaçage du genou pour limiter le gonflement et l’hématome.
  • Repos : éviter tant que possible de marcher sur votre genou lésé.
  • Antalgiques : des médicaments de type paracétamol sont recommandés dans un premier temps. Les antiinflammatoires non stéroïdiens, en l’absence de contre-indication, sont efficaces sur la douleur et le gonflement.
  • Contention : le port d’une attelle de genou est recommandé pour limiter le gonflement, facilité le retour veineux et maintenir le genou au repos.
  • Elévation du membre pour faciliter le retour veineux et diminuer le gonflement.

Il est aussi recommandé de consulter votre médecin traitant ou un chirurgien orthopédique pour examiner votre genou, adapter le traitement antalgique à vos douleurs, et vous prescrire une IRM du genou pour confirmer ou infirmer l’existence de lésions ligamentaires.

Comment faire le diagnostic d'une rupture ligamentaire du genou?

Le diagnostic de rupture des ligaments croisés repose dans un premier temps sur un interrogatoire bien conduit avec notamment une analyse du mécanisme lésionnel.

L’examen clinique recherchera :

  • Un gonflement du genou.
  • Une laxité antérieure à 20° de flexion (Test de Lachman), et à 90° de flexion pour les ruptures du LCA.
  • Un ressaut rotatoire ou Jerktest
  • Une laxité postérieure à 90° de flexion et un effacement de la tubérosité tibiale antérieure pour les ruptures du LCP.
  • Des lésions associées :
    • Douleurs méniscales,
    • Blocage en extension signe d’une éventuelle anse de seau méniscale,
    • Laxité en valgus et varus pour les lésions ligamentaires latérales

L’IRM (ou l’arthroscanner) confirmera l’existence d’une rupture ligamentaire et d’éventuelles lésions associées.

 

Pour évaluer la sévérité et la réductibilité d’une rupture de LCP, des radiographies en stress à 90° sont nécessaires.

 

La recherche de lésions associées passe aussi par la réalisation de radiographies standards du genou : fracture, arrachement des épines tibiales, contusion osseuse, lésion ostéochondrale.

 

En cas de suspicion de rupture multi-ligamentaire ou de luxation du genou, un angioscanner est obligatoire pour éliminer une lésion vasculaire ou une ischémie.

Quand opérer une lésion ligamentaire du genou?

La démarche diagnostique précédente permet à votre chirurgien de vous proposer une prise en charge adaptée.

 

Concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieur, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations en juin 2008 consultable en cliquant sur le lien ci-dessous.

Voici un résumé de ces recommandations :

  • Toute lésion du LCA ne nécessite pas forcément de reconstruction chirurgicale.
  • L’instabilité fonctionnelle du genou est le maître symptôme et conditionne la décision d’une chirurgie.
  • La reconstruction différée du LCA est souhaitable pour diminuer les complications thromboemboliques et les raideurs.

 

La décision de reconstruction du ligament croisé postérieur repose sur un faisceau d’arguments : l’ancienneté de la lésion, l’existence d’une laxité postérieure chronique ancienne et réductible, la sévérité de la lésion mesurable qualitativement par un examen clinique et quantitativement par des examens radiologiques, l’âge du patient, le niveau d’activité et la gêne fonctionnelle.

 

Les ruptures multi-ligamentaires du genou sont systématiquement chirurgicales car ces lésions entraînent de grosses instabilités, une gêne fonctionnelle majeure dans la vie quotidienne et ont un potentiel arthrogène très élevé.

Que faire en attendant une éventuelle chirurgie ?

Comme dit précédemment, toute lésion ligamentaire du genou n’est pas forcément chirurgicale et il n’est pas forcément recommandé de réaliser ce geste en urgence. Si tel est le cas, votre chirurgien poursuivra le protocole antalgique « GRACE » (Glaçage, Repos, Antalgiques, Contention, et Repos articulaire).

 

En complément de ce traitement, des séances de kinésithérapie seront prescrites pour diminuer les douleurs, éviter la raideur articulaire, renforcer la stabilité de votre genou et vous apprendre l’économie articulaire.

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