Docteur Alexandre BAUD
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Sportive - Marseille

Ligament croisé antérieur

Reconstruction du Ligament Croisé Antérieur

Les ruptures de ligament croisé antérieur (LCA) surviennent le plus souvent lors d’un traumatisme sportif du genou (ski, sports pivots). La décision de reconstruction du LCA dépend notamment de l’instabilité fonctionnelle résultant de cette rupture, de l’âge du patient, du type et du niveau d’activité sportive ainsi que de la présence de lésions méniscales associées. L’opération a pour but de remplacer le LCA rompu par une greffe tendineuse.

Les techniques chirurgicales

Il est recommandé de réaliser cette intervention sous arthroscopie. La chirurgie à ciel ouvert augmente le risque de raideur articulaire, d’infection, et de douleurs post-opératoires.

 

De nombreuses techniques chirurgicales de reconstruction sont décrites dans la littérature. Les greffes tendineuses peuvent être prélevées chez le patient (autogreffe) au niveau des Ischio-jambiers (DI-DT), du tendon rotulien (Kenneth-Jones), ou du tendon quadricipital (TQ), ou chez un donneur (allogreffe). Les moyens de fixateurs sont eux aussi, très nombreux : vis d’interférence, ancres, endo-bouton +/- réglable, cage…

 

Chaque technique possède des avantages et des inconvénients. Les données de la littérature n’ont pas démontré de supériorité d’une technique chirurgicale par rapport à une autre. Le choix de la technique opératoire dépend donc d’un faisceau d’arguments et de la balance bénéfice/risque.

 

Voici un tableau résumant les avantages et les inconvénients des greffes tendineuses.

La reconstruction du LCA ne permet pas toujours de contrôler la stabilité rotatoire. En la combinant avec une plastie du ligament antéro-latéral (ALL) du genou, les études scientifiques ont démontré un contrôle de cette rotation et une diminution du risque de re-rupture. Il ne semble pas y avoir d’amélioration des scores fonctionnels. La plastie isolée de l’ALL n’est pas recommandée.

Voici un résumé des indications retenues pour les différentes greffes tendineuses :

 

En cas de rupture du LCA natif :

  • Chez un patient sportif occasionnel avec un genou instable : DIDT en 1ère intention
  • Chez un patient sportif pivot et/ou professionnel : Tendon Rotulien (Fixation OsOs plus rapide)
  • Chez les rugbyman : Tendon Quadricipital à discuter (pas de douleur antérieure de genou lors des appuis au sol)

 

En cas de rupture de Plastie Ligamentaire :

  • Il est recommandé de changer de greffe : DIDT <=> KJ
  • Il faut privilégier la prise de greffe homolatérale : il n’y a pas d’étude de supériorité fonctionnelle mais ce geste est plus pratique et confortable pour le patient.

 

La Plastie antéro-latérale​​​​​​​ est réservée au sportif professionnel ayant un genou instable et un ressaut rotatoire ou lors des reprise de plastie ligamentaire, du fait du gain de stabilité rotatoire et de la diminution du risque de re-rupture.

Nous choisissons un mode de fixation fémorale par endo-bouton réglable, et une fixation tibiale par vis d’interférence. Pour plus d’information concernant ces implants, vous pouvez consulter les brochures suivantes.

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Vidéo : Illustration d'une reconstruction du LCA

Vidéo : Reconstruction du LCA par le Dr BAUD

Description des différentes plasties ligamentaires

La plastie ligamentaire au DI-DT

Nous réalisons une incision cutanée à la face antéro-interne du tibia proximal au regard des tendons des muscles de la patte d’oie (Ischio-Jambiers). Les tendons du muscle Droit Interne et Semi-Tendineux sont prélevés à l’aide d’un stripeur. Les tendons sont repliés sur eux même ce qui permet d’obtenir une greffe à 4 brins. La greffe est ensuite préparée sur endo-bouton réglable.

 

Sous arthroscopie, nous effectuons un bilan articulaire complet à la recherche de lésions associées. Après nettoyage de l’échancrure inter-condylienne, les tunnels osseux, fémoral et tibial, sont réalisés. La greffe est ensuite passée dans les tunnels osseux. La fixation fémorale se fait par serrage de l’endo-bouton et la fixation tibiale se fait par une vis d’interférence.

La plastie ligamentaire au Tendon Rotulien

Nous réalisons une incision cutanée à la face antérieure du genou au regard du tendon rotulien. A l’aide d’une scie oscillante, nous prélevons une baguette osseuse au niveau de la rotule et au niveau du tibia. La partie du tendon rotulien au contact des baguettes osseuses est ensuite prélevée. La greffe est ensuite préparée sur endo-bouton réglable. Le temps arthroscopique est identique au DI-DT.

La plastie au Tendon Quadricipital

Nous réalisons une incision cutanée au pôle supérieur de la rotule au regard du tendon quadricipital. A l’aide d’une scie oscillante, nous prélevons une baguette osseuse au niveau de la rotule. La partie du tendon quadricipital au contact de la baguette osseuse est ensuite prélevée à l’aide d’un stripeur. La greffe est ensuite préparée sur endo-bouton réglable. Le temps arthroscopique est identique au DI-DT.

Comment se déroule votre hospitalisation?

Cette intervention se déroule en Chirurgie Ambulatoire. Vous serez admis dans notre établissement le matin de l’intervention.

 

L’intervention chirurgicale se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco-régionale et dure environ 45 à 60 minutes. Une anesthésie locale complémentaire sera réalisée par votre chirurgien au cours de l’intervention.

Une fois opéré, vous serez transféré en salle de réveil pour une durée de 1 à 3 heures. Passé ce délai, vous retournerez dans votre chambre. Une collation vous sera donnée en attendant que le kinésithérapeute réalise le premier levé.

Votre rééducation débutera à ce moment-là. Vous marcherez dans le couloir avec une paire de cannes anglaises, une attelle de genou. Le kinésithérapeute vous apprendra les gestes à ne pas faire et quelques exercices d’auto-rééducation.

 

En fin de journée, vous aurez la visite de votre chirurgien vous pourrez regagner votre domicile accompagné d’un proche. Votre sortie sera autorisée, une fois que les objectifs initiaux auront été atteints : transfert lit-fauteuil seul, marche seule avec 1 ou 2 cannes anglaises, peu ou pas de douleurs, pansement propre.

Quelles sont les suites opératoires d'une reconstruction du LCA?

Votre hospitalisation dans le service de chirurgie durera une journée en l’absence de contre-indication à la chirurgie ambulatoire.

 

Votre rééducation s’écoulera sur environ six mois. Après être rentré chez vous, il est conseillé d’observer un temps de repos pendant quelques jours avec une attelle de genou que vous aurez après votre arthroscopie. Le glaçage pluriquotidien de votre genou est primordial pour diminuer les douleurs et l’épanchement intra-articulaire. A l’issue de cette période vous aurez à effectuer des séances de rééducation chez un kinésithérapeute pour retrouver la mobilité articulaire, la tonicité musculaire et la stabilité de votre genou, aidée par de la physiothérapie antalgique.

La durée de la phase de réadaptation aux activités de la vie quotidienne varie d’un individu à l’autre et dépend de l’existence ou non de lésions méniscales. Elle est d’environ 4 à 6 semaines.

 

Vous serez en mesure de reprendre votre activité professionnelle à l’issue du premier mois pour les activités sédentaires, et entre 3 et 6 mois, pour vos activités plus exigeantes.

 

Vous serez régulièrement revu par votre chirurgien lors de visites de contrôle, à 3 semaines, puis régulièrement pendant toute la période de récupération. La reprise des activités sportives doit s’effectuer à l’issue de la période de réadaptation fonctionnelle réalisée chez le kinésithérapeute et après autorisation de votre chirurgien.

La Chirurgie Ambulatoire

La reconstruction du LCA est une intervention qui se déroule dans la majorité des cas en chirurgie ambulatoire. Elle permet un retour à domicile le jour même de l’intervention chirurgicale.

 

La consultation préopératoire permet d’évaluer votre éligibilité à ce type de prise en charge. Les pathologies à haut risque de décompensation, et le fait de vivre seul à domicile sont des contre-indications à la chirurgie ambulatoire.

 

Le Docteur BAUD propose cette prise en charge à tous ses patients nécessitant une reconstruction du LCA, éligibles à la chirurgie ambulatoire.

 

Pour plus d’information, vous pouvez consulter la page dédiée à la chirurgie ambulatoire en cliquant sur le lien suivant.

Quels sont les objectifs d'une reconstruction du LCA

L’objectif de votre chirurgie est d’obtenir un genou indolore, stable, avec une bonne mobilité articulaire, une absence de blocage articulaire, d’améliorer votre qualité de vie et de permettre la reprise des activités sportives.

 

La reconstruction du LCA permet d’obtenir des résultats satisfaisants dans 75 à 93% des cas. Environ 98% des patients opérés reprennent une activité sportive après la chirurgie, et environ 71% des patients retrouvent le niveau antérieur au traumatisme. Les facteurs influençant la reprise du sport sont le sexe masculin, l’âge (les sujets jeunes reprennent plus facilement le sport), un délai raccourci entre la rupture et la chirurgie, une fréquence de pratique sportive élevée, et un score fonctionnel post-opératoire plus élevé. Il n’y a pas de différence significative entre les plasties en ce qui concerne la reprise du sport.

La taux de reprise est d’environ 12%. Les principaux motifs sont la re-rupture (1 à 2%), les laxités antérieures chroniques post-opératoire, et un conflit entre la greffe tendineuse et le fémur. On parle alors de « Cyclop-Syndrom ». Les facteurs de risque de re-rupture sont le sexe masculin, l’âge précoce de la chirurgie, et la malposition des tunnels osseux.

 

Le taux d’arthrose secondaire varie de 19 à 54% et dépend de la présence de lésions associées méniscales ou cartilagineuses.

Quels sont les risques d'une reconstruction du LCA?

Comme dans n’importe quelle chirurgie, il y a des risques potentiels. Il est important que vous soyez informés de ces risques avant que la chirurgie ait lieu. Il vous en sera fait état lors de votre consultation chirurgicale. On différencie les complications précoces et les complications tardives.

 

Parmi les complications aigües, nous retrouvons :

  • L’infection (0.2 à 2.2%). Outre les infections nosocomiales contractées au décours de votre hospitalisation, des problèmes infectieux peuvent survenir à distance du geste chirurgical. Elle conduit à un nettoyage articulaire et à une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé.
  • L’hématome est fréquent dans ce type de chirurgie. Il devient inquiétant quand il entraîne une souffrance cutanée et/ou une compression vasculaire ou neurologique. Il régresse souvent avec le glaçage du genou des massages drainants et une mobilisation articulaire par un kinésithérapeute.
  • Les complications liées à la technicité du geste opératoire ou du geste anesthésique
  • Les phlébites et l’embolie pulmonaire se manifestent pas des douleurs et une contraction du mollet et des difficultés respiratoires. Le traitement anticoagulant prescrit au décours de votre intervention chirurgicale est censé prévenir ce risque.
  • Les douleurs post-opératoires

 

Parmi les complications tardives, nous retrouvons :

  • Les morbidités du site de prélèvement de la greffe
  • Les douleurs et l’algodystrophie
  • Les raideurs articulaires : plastie trop tendue, "cyclop-syndrom"
  • La re-rupture ou l’étirement de la greffe qui engendre une laxité antérieure chronique
  • L’arthrose secondaire dont l’incidence est corrélée à l’existence de lésions associées, à la persistance d’une laxité, et à la pratique de sport pivot.

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