Docteur Alexandre BAUD
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Sportive - Marseille

Ostéotomie du genou

Ostéotomie du genou

L’ostéotomie du genou est une technique chirurgicale conservatrice utilisée dans le traitement de l’arthrose du genou au stade précoce liée à une déformation d’axe du membre inférieur. Par opposition aux techniques non conservatrices comme les prothèses de genou.

 

Quand l’axe du membre est déformé, les contraintes mécaniques sont mal réparties entre les deux compartiments fémoro-tibiaux, ce qui accélère l’usure cartilagineuse. Lorsque cette dernière n’est pas trop importante, il est possible de freiner son évolution en corrigeant l’axe du membre inférieur par une ostéotomie.

 

Cette chirurgie présente deux difficultés : la planification du geste opératoire et la reproduction de la correction planifiée. De ces deux étapes conditionnent le succès de la chirurgie.

Quelles sont les indications chirurgicales des Ostéotomies?

Les indications chirurgicales des ostéotomies reposent sur un certain nombre de critères extrêmement stricts dont va dépendre le résultat.

  • Patient jeune et actif (moins de 65 ans)
  • Arthrose primaire affectant un seul compartiment fémorotibial.
  • Absence de maladie inflammatoire rhumatismale.
  • Déformation d’axe du membre inférieur (Genu Varum ou Genu Valgum)
  • Appareil ligamentaire intact, en particulier les ligaments croisés.
  • Absence d’obésité (IMC < 30Kg/m²)
  • Volonté de reprendre une activité sportive soutenue
  • Activités peu compatible avec une prothèse.

 

L’ensemble de ces conditions doivent être remplies pour assurer au patient un résultat optimal. Ces critères restrictifs font que les indications d’ostéotomies sont rares.

Ostéotomie versus PUC : comment choisir?

L’ostéotomie du genou est indiquée dans l’arthrose faible à modérée touchant le compartiment fémoro-tibial interne ou externe, avec un déformation d’axe du membre inférieur : Genu Varum ou Genu Valgum.

 

La prothèse unicompartimentale (PUC) et l’ostéotomie du genou (OTV) sont deux techniques reconnues pour les patients âgés de plus de 55 ans, non obèse, présentant une arthrose primaire, non inflammatoire, mono-compartimentale modérée, et une stabilité ligamentaire.

 

D’après les données de la littérature, les PUC ont des résultats fonctionnelles objectifs (évaluation de la douleur, mobilité articulaire…) significativement meilleurs que les OTV, sans pour autant avoir une différence en termes de résultats subjectifs (Taux de satisfaction). L’ostéotomie et la PUC permettent d’obtenir un genou indolore (95%), stable (90%). Le genou est oublié dans 80% des OTV contre 70% des PUC. L’OTV permet un retour à des sports de type impact, contrairement à la PUC.

 

Par conséquent, ces deux techniques donnent d’excellents résultats quand leur indication est posée correctement.

Qu'est-ce qu'une Ostéotomie?

Cette intervention consiste à réaxer le membre inférieur. Elle débute par deux coupes osseuses (ostéotomie) au niveau du tibia proximal et/ou au niveau du fémur distal. Ensuite deux gestes peuvent être réalisés : une ouverture du trait d’ostéotomie avec l’ajout d’une cal pour maintenir la correction, ou une fermeture du trait d’ostéotomie. Une fois la correction obtenue, les deux fragments osseux sont solidement maintenus par une plaque vissée.

 

La planification préopératoire de cette intervention est essentielle car la principale cause d’échec est la non-correction ou l’hyper-correction de la déformation initiale. Il faut aussi repérer l’origine de cette déformation (tibiale ou fémorale) pour guider le geste chirurgical.

 

En complément de l’analyse radiographique, de grandes avancées technologiques ont émergé ces dernières années pour permettre de planifier sereinement cette chirurgie (Navigation assistée par ordinateur, guides de coupe imprimés par des imprimantes 3D).

Ostéotomie Tibiale ou Fémorale?

Le Tibia est à l'origine de la déformation

Habituellement, pour un Genu Varum (Jambe « à la lucky luke »), l’ostéotomie tibiale d’ouverture interne avec une hyper-correction en Valgus de 3° à 6° est recommandée. L’ostéotomie tibiale de fermeture externe est une technique difficile, avec des risques de lésions neurologique (Nerf sciatique poplité externe).

 

Pour le Genu Valgum (Jambe en X), il est préférable de réaliser une ostéotomie tibiale de fermeture interne. Il n’y a pas de consensus sur le degré de correction à obtenir. Généralement, en post-opératoire, l’objectif est d’obtenir un membre normo-axé (HKA = 180°).

Le Fémur est à l'origine de la déformation

Dans ce cas, pour un Genu Varum, l’ostéotomie fémorale doit être une fermeture externe ou une ouverture interne. Pour un Genu Valgum, l’ouverture externe ou la fermeture interne sont possibles.

La double Ostéotomie

En cas de déformation mixte ou si la déformation est supérieure à 10° (HKA<170° ou HKA>170°), l’ostéotomie est très souvent double (fémorale et tibiale). Par exemple, pour le Genu Varum, il est recommandé de réaliser une ouverture tibiale interne et une fermeture fémorale externe.

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Vidéo : comment se déroule une ostéotomie?

Comment se déroule votre hospitalisation?

Vous serez admis dans notre établissement le matin de l’intervention en cas de prise en charge en chirurgie ambulatoire ou la veille en cas d’hospitalisation.

 

L’intervention chirurgicale se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale et dure environ 60 à 90 minutes. Une anesthésie locale complémentaire sera réalisée par votre chirurgien au cours de l’intervention.

 

Une fois opéré, vous serez transféré en salle de réveil pour une durée de 1 à 3 heures. Passé ce délai, vous retournerez dans votre chambre. Une collation vous sera donnée en attendant que le kinésithérapeute réalise le premier levé.

Votre rééducation débutera à ce moment-là. L’appui ne sera pas autorisé en cas d’ostéotomie d’ouverture. Vous marcherez dans le couloir avec une paire de cannes anglaises et une attelle articulée de genou. Le kinésithérapeute vous apprendra les gestes à ne pas faire et quelques exercices d’auto-rééducation.

 

En fin de journée, vous aurez la visite de votre chirurgien. Si vous êtes pris en charge en chirurgie ambulatoire, vous pourrez regagner votre domicile accompagné d’un proche. En cas d’hospitalisation, vous pourrez vous reposer en attendant votre sortie le lendemain ou les jours suivants.

 

Votre sortie sera autorisée, une fois que les objectifs initiaux auront été atteints : transfert lit-fauteuil seul, verrouillage du genou en extension, flexion du genou à 90°, marche seule avec 1 ou 2 cannes anglaises.

Quelles sont les suites opératoire d'une ostéotomie?

A votre sortie, vous pourrez effectuer votre rééducation chez un kinésithérapeute. Le temps de rééducation s’écoulera sur environ six mois. Votre kinésithérapeute mobilisera votre genou et réalisera un renforcement musculaire pour obtenir une extension complète et une flexion satisfaisante. L’appui ne sera autorisé qu’après accord de votre chirurgien selon la consolidation osseuse en cas d’ostéotomie d’ouverture. Il sera immédiat en cas d’ostéotomie de fermeture.

 

Vous serez régulièrement revu en consultation lors de visites de contrôle, à un mois, trois mois, six mois et à un an, puis tous les deux ans avec un examen clinique et radiographique.

La Récupération Accélérée Après Chirurgie (RAAC)

Mise en place à la fin de l’année 2014, cette technique de prise en charge vise à autonomiser un maximum le patient. Elle permet de réduire la durée d’hospitalisation au minimum (1 à 3 jours), de contrôler efficacement la douleur et d’améliorer la récupération fonctionnelle.

Elle a révolutionné la prise en charge « classique » jusqu’alors effectuée. Elle permet notamment de réaliser les ostéotomie en chirurgie ambulatoire. Elle débute dès la consultation préopératoire et se poursuit bien après l’intervention chirurgicale. L’information et le suivi personnalisé du patient sont les clés de la réussite de la RAAC.

 

Pour plus d’information, vous pouvez consulter la page dédiée à la RAAC en cliquant sur le lien suivant.

L'ostéotomie en Ambulatoire est-elle possible?

La chirurgie ambulatoire est l’aboutissement de la RAAC. Développée outre atlantique, cette prise en charge est arrivée récemment en France.  Il s’agit de proposer aux patients une ostéotomie au décours d’une hospitalisation en chirurgie ambulatoire, c’est-à-dire avec un retour à domicile le jour même de l’intervention chirurgicale.

 

La consultation préopératoire permet d’évaluer votre éligibilité à ce type de prise en charge. Les pathologies à haut risque de décompensation, et le fait de vivre seul à domicile sont des contre-indications à la chirurgie ambulatoire.

 

Généralement, l'ostéotomie se prend en charge au cours d'une hospitalisation de courte durée, mais le Docteur BAUD peut proposer cette prise en charge en cas d'ostéotomie de fermeture du genou avec un appui total immédiat chez des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire.

 

Votre suivi sera assuré par une infirmière coordinatrice et par des rendez-vous rapprochées avec votre chirurgien.

 

Pour plus d’information, vous pouvez consulter la page dédiée à la chirurgie ambulatoire en cliquant sur le lien suivant.

Quels sont les objectifs d'une ostéotomie?

La consolidation osseuse est obtenue après 2 à 3 mois mais peut parfois être plus longue (jusqu’à 6 mois). Une fois votre rééducation achevée, les objectifs de cette intervention chirurgicale sont la diminution voire même l’absence de douleurs, une mobilité accrue de votre genou, un gain de stabilité, la reprise de tous les sports, et surtout, une amélioration de votre qualité de vie.

 

Vous serez en mesure de reprendre votre activité professionnelle entre 1 et 3 mois, et entre 3 et 6 mois, pour vos activités plus exigeantes.

Les meilleurs résultats sont obtenus après un délai de 6 mois et peuvent se poursuivre jusqu’à deux ans post-opératoire. Les ostéotomies donnent de bons résultats dans un peu plus de 95% des cas à 2 ans, environ 60% à 5 ans. Les données de la littérature révèlent une dégradation des résultats avec le temps. Il n’y a pas de différences significatives entre les techniques chirurgicales. Une grande majorité des patients reprennent des activités physiques régulièrement, même pour des activités physiques à impacts (course à pied, ski…).

 

Les principales causes d’échecs sont :

  • Un stade arthrosique avancé
  • Le défaut de correction : souscorrection ou hyper-correction, obliquité de l’interligne articulaire.
  • Age avancé
  • Arthrose fémoropatellaire
  • L’instabilité du genou

 

Le matériel pourra être retiré une fois que l’ostéotomie est consolidée et que le processus de remodelage osseux est terminé (environ 1 à 2 ans post-opératoire). Ce qui permettra un gain fonctionnel et une diminution de la gêne causée par la plaque.

 

Lorsque le genou redevient symptomatique, la conversion d’une ostéotomie vers une PTG est à envisager.

Quels sont les risques d'une ostéotomie?

La réalisation d’une ostéotomie n’est pas dénuée de complications. Chaque technique chirurgicale possède des risques qui lui sont propres en plus des complications générales. Il vous en sera fait état lors de votre consultation chirurgicale.

 

L’ostéotomie tibiale d’ouverture interne expose au risque d’allongement du membre, d’abaissement relatif de la rotule. La nécessité d’interposer un greffon allonge le temps de consolidation et retarde l’appui total. Si l’ostéotomie est trop haute, il y a aussi un risque de refend articulaire et de fracture du plateau tibial externe.

 

L’ostéotomie tibiale de fermeture externe est difficile à régler précisément (risque d’hyper-correction) et accentue le risque de lésion nerveuse périphérique (Nerf sciatique poplité externe).

 

L’ostéotomie fémorale interne présente un risque vasculaire (Artère fémorale ou poplitée).

 

Les complications générales des ostéotomies comprennent entre autres, les hématomes, les infections, les pseudarthroses, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire, les fractures peropératoires, les lésions ligamentaires, vasculaires et neurologiques.

 

  • L’infection. Outre les infections nosocomiales contractées au décours de votre hospitalisation, des problèmes infectieux peuvent survenir à distance du geste chirurgical. Une excellente hygiène est la règle. En effet une infection quelconque, dentaire, urinaire, digestive, pulmonaire, cutanée ou autre, peut conduire à infecter la zone opératoire. Il est donc impératif que votre médecin traitant soigne avec attention tous les foyers infectieux potentiels que vous pouvez développer au cours de votre vie. Les infections précoces sont généralement traitées par un nettoyage chirurgical au bloc opératoire et une antibiothérapie ciblant le germe en cause. La prise en charge des infections tardives nécessite un retrait des implants et l’introduction d’une antibiothérapie ciblant le germe en cause. Si la consolidation osseuse est obtenue, il n’y a pas de nécessité de remettre une plaque.
  • La pseudarthrose est l’absence de consolidation osseuse au niveau du trait d’ostéotomie. Elle peut être d’origine septique et se prendra en charge comme une infection tardive. Une fois guéri, il est recommandé de réaliser une greffe osseuse (crête iliaque par exemple) et une nouvelle ostéosynthèse.

 

  • Le syndrome de loge correspond à la compression des nerfs et des vaisseaux par l’hyperpression dans les loges musculaire secondaire à un hématome. Cette complication est rare mais il s’agit d’une urgence chirurgicale.

 

  • La phlébite et l’embolie pulmonaire se manifestent par des douleurs du mollet et des difficultés respiratoires. Pour prévenir ces risques liés à l’existence de caillots sanguins, il vous sera prescrit un traitement anticoagulant après la chirurgie. Le kinésithérapeute, suivant les instructions du chirurgien, vous invitera à marcher dès les premiers jours opératoires pour diminuer ce genre de problème.

 

  • L’hématome après une ostéotomie du genou est un phénomène normal. Cependant, lorsqu’il est trop important ou qu’il comprime les tissus avoisinants, une évacuation chirurgicale est nécessaire.

 

D’autres complications sont de fréquence exceptionnelle et peuvent être résumées comme suit :

 

  • Les complications liées à la technicité du geste opératoire, du geste anesthésique, à la défaillance ou à l’usure du matériel implanté.
  • Les complications fonctionnelles liées au non-respect des consignes post-opératoires (délais d’immobilisation, de suspension d’appui, de modalité de rééducation...)
  • Les complications liées à la décompensation de tares d’autres appareils (digestif, cardio-vasculaire, pulmonaire, neurologique, dermatologique, endocrinologique, rénal, ...).
  • Les lésions neurologiques et vasculaires per ou post-opératoires.

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"L'ostéotomie du genou offre d'excellents résultats fonctionnels si l'indication est bien posée. La clé de la réussite réside dans la planification préopératoire."

Docteur Alexandre BAUD

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