Prothèse de genou douloureuse : la thermocoagulation des nerfs géniculés à Marseille
Introduction
La prothèse totale de genou (PTG) constitue aujourd’hui un traitement efficace de l’arthrose évoluée du genou. Malgré de bons résultats dans la grande majorité des cas, certains patients peuvent conserver des douleurs persistantes après leur prothèse de genou, parfois alors même que la prothèse est correctement positionnée et qu’aucune complication mécanique ou infectieuse n’est retrouvée.
La prise en charge d’une prothèse de genou douloureuse nécessite tout d’abord un bilan spécialisé afin d’en rechercher précisément la cause. Lorsqu’aucune anomalie susceptible de bénéficier d’un traitement spécifique n’est retrouvée, la thermocoagulation des nerfs géniculés par radiofréquence peut représenter une option thérapeutique mini-invasive.
Cette technique peut être proposée à certains patients présentant des douleurs chroniques après prothèse totale de genou, après évaluation par un chirurgien orthopédiste spécialiste du genou à Marseille.
Son objectif est de diminuer la transmission des messages douloureux provenant du genou en agissant sur certaines petites branches nerveuses sensitives situées autour de l’articulation.
Que sont les nerfs géniculés du genou ?
L’innervation sensitive du genou est assurée par un réseau complexe de branches nerveuses. Parmi celles-ci figurent les nerfs géniculés, qui participent à la transmission des informations douloureuses provenant de l’articulation.
La thermocoagulation cible principalement trois territoires nerveux :
- le nerf géniculé supéro-médial ;
- le nerf géniculé supéro-latéral ;
- le nerf géniculé inféro-médial.
Ces branches nerveuses cheminent à proximité de repères osseux relativement reproductibles au niveau du fémur et du tibia. Elles peuvent ainsi être repérées avec précision sous contrôle de l’imagerie.
La thermocoagulation par radiofréquence consiste à positionner une aiguille spécifique à proximité de ces nerfs. Une énergie de radiofréquence est ensuite délivrée à son extrémité afin de provoquer une élévation contrôlée de la température.
Cette action entraîne une lésion thermique ciblée du nerf et permet ainsi de diminuer temporairement la transmission du signal douloureux provenant du genou.
Il s’agit donc d’un traitement de la douleur et non d’un traitement de la prothèse elle-même.
Dans quels cas proposer une thermocoagulation après une prothèse de genou ?
La thermocoagulation peut être envisagée chez certains patients présentant une douleur chronique persistante après prothèse totale de genou, lorsque les traitements habituels n’ont pas permis d’obtenir une amélioration suffisante.
Avant de proposer cette technique, il est indispensable de rechercher une cause pouvant expliquer les douleurs.
Le bilan doit notamment permettre d’éliminer :
- une infection de la prothèse ;
- un descellement des implants ;
- une anomalie de positionnement ou de rotation de la prothèse ;
- une instabilité ligamentaire ;
- un problème de rotule ou de l’appareil extenseur ;
- une fracture ou une complication osseuse ;
- un conflit mécanique ;
- une raideur importante ;
- une douleur provenant d’une autre origine, notamment de la hanche ou du rachis.
La thermocoagulation ne doit pas masquer une complication de la prothèse qui nécessiterait un traitement spécifique.
Elle trouve principalement sa place devant une prothèse totale de genou douloureuse chronique, stable et sans cause mécanique ou infectieuse clairement identifiable.
Elle peut notamment être envisagée lorsque les douleurs persistent malgré un traitement médical adapté et entraînent une limitation de la marche, des activités quotidiennes ou de la récupération fonctionnelle.
Quel bilan réaliser devant une prothèse de genou douloureuse ?
La première étape consiste à déterminer l’origine de la douleur.
Le bilan repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et la réalisation de radiographies de la prothèse.
En fonction des symptômes et des résultats de ce premier bilan, d’autres examens peuvent être nécessaires : bilan biologique inflammatoire, ponction articulaire, scanner, scintigraphie ou autres examens d’imagerie.
Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause nécessitant une prise en charge spécifique que l’indication d’une thermocoagulation des nerfs géniculés peut être discutée.
Comment se déroule la thermocoagulation des nerfs géniculés ?
L’intervention se déroule au cours d’une hospitalisation en ambulatoire, sous anesthésie générale courte.
Après désinfection, plusieurs aiguilles spécifiques sont positionnées au voisinage des nerfs géniculés. Leur positionnement est contrôlé par imagerie, généralement sous contrôle radiologique ou échographique.
Une stimulation électrique peut être réalisée afin de vérifier le bon positionnement de l’aiguille et l’absence de proximité excessive avec un nerf moteur.
Une fois le positionnement validé, l’électrode délivre l’énergie de radiofréquence permettant de réaliser une thermocoagulation contrôlée des branches nerveuses sensitives ciblées.
L’intervention est relativement courte et ne nécessite pas d’incision chirurgicale.
Contrôle scopique
Positionnement des sondes
Thermocoagulation
Quelles sont les suites après une thermocoagulation du genou ?
La marche est habituellement autorisée immédiatement, selon la tolérance du patient.
Une douleur ou une sensation d’inconfort au niveau des points de ponction peut être présente pendant quelques jours. Une augmentation transitoire des douleurs est également possible avant l’apparition de l’effet antalgique.
L’amélioration n’est pas nécessairement immédiate. L’effet de la radiofréquence peut apparaître progressivement au cours des jours ou des semaines suivant l’intervention.
En cas d’efficacité, la diminution de la douleur peut persister plusieurs mois.
Le nerf pouvant progressivement se régénérer, l’effet de la thermocoagulation n’est pas nécessairement définitif. En fonction de l’évolution des symptômes, la procédure peut éventuellement être renouvelée.
Les complications sont rares. Elles peuvent notamment comprendre un hématome, une douleur au niveau d’un point de ponction ou des troubles sensitifs transitoires. Plus rarement, une brûlure cutanée, une atteinte d’une structure nerveuse ou vasculaire ou une infection peuvent survenir.
Quelle est l’efficacité de la radiofréquence sur une prothèse de genou douloureuse ?
La radiofréquence des nerfs géniculés est également utilisée dans le traitement de certaines douleurs liées à l’arthrose du genou.
Son utilisation dans le traitement des douleurs chroniques après prothèse totale de genou est plus récente.
Les études disponibles rapportent chez une partie des patients une diminution de la douleur et une amélioration fonctionnelle après thermocoagulation.
Une revue systématique consacrée spécifiquement aux douleurs chroniques après PTG a retrouvé des réponses positives variables selon les études. Les résultats doivent cependant être interprétés avec prudence car les études disponibles sont encore peu nombreuses, portent souvent sur de faibles effectifs et utilisent des protocoles différents.
Une revue systématique publiée en 2024 retrouve également des résultats encourageants chez certains patients présentant une PTG douloureuse sans anomalie mécanique évidente, tout en soulignant le manque de données à long terme.
La thermocoagulation doit donc être considérée comme une option thérapeutique complémentaire, proposée à des patients sélectionnés après un bilan complet de leur prothèse.
En résumé : quelle place pour la thermocoagulation dans la prothèse de genou douloureuse ?
Une douleur persistante après prothèse totale de genou nécessite toujours d’en rechercher précisément la cause. Une infection, un descellement, une instabilité ou une anomalie mécanique de la prothèse doivent notamment être éliminés avant d’envisager un traitement uniquement antalgique.
Lorsque la prothèse est stable, correctement positionnée et qu’aucune cause susceptible de bénéficier d’un traitement spécifique n’est identifiée, la thermocoagulation des nerfs géniculés par radiofréquence peut constituer une solution mini-invasive intéressante.
Cette technique percutanée, réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale courte, vise à diminuer la transmission des signaux douloureux provenant du genou. Chez des patients correctement sélectionnés, elle peut permettre une diminution des douleurs et une amélioration de la fonction.
Une consultation auprès d’un chirurgien spécialiste du genou à Marseille permet dans un premier temps de réaliser le bilan d’une prothèse de genou douloureuse et de déterminer si la thermocoagulation des nerfs géniculés peut être indiquée.
Les résultats actuellement publiés sont encourageants, mais la littérature spécifique aux prothèses totales de genou reste encore limitée. Une sélection rigoureuse des patients et un bilan préalable complet de la prothèse restent donc indispensables.
Bibliographie
- Nnake CO, El-Othmani MM, Cooper HJ, Shah RP, Geller JA, Neuwirth AL. Genicular nerve radiofrequency ablation: a systematic review of application for perioperative pain control in total knee arthroplasty and as treatment for chronic pain in well-appearing total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2024;36:18. doi:10.1186/s43019-024-00222-9.
- Meiling JB, et al. The therapeutic effect of genicular nerve radiofrequency for chronic knee pain after a total knee arthroplasty: a systematic review. Interventional Pain Medicine. 2022;1:100072. doi:10.1016/j.inpm.2022.100072.
- Hunter CW, et al. Consensus Guidelines on Interventional Therapies for Knee Pain (STEP Guidelines) from the American Society of Pain and Neuroscience. J Pain Res. 2022;15:2683-2745.
- Jamison DE, Cohen SP. Radiofrequency techniques to treat chronic knee pain: a comprehensive review of anatomy, effectiveness, treatment parameters, and patient selection. J Pain Res. 2018;11:1879-1888. doi:10.2147/JPR.S144633.
- McCormick ZL, Cohen SP, Walega DR, Kohan L. Technical considerations for genicular nerve radiofrequency ablation: optimizing outcomes. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:518-523. doi:10.1136/rapm-2020-102117.
- Conger A, et al. Genicular nerve radiofrequency ablation for the treatment of painful knee osteoarthritis: current evidence and future directions. Pain Med. 2021;22(Suppl 1).
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