Raideur articulaire après prothèse de genou
Qu'est-ce qu'une raideur après une prothèse de genou ?
Le remplacement d’une articulation par une prothèse est actuellement le « gold standard » du traitement de l’arthrose sévère en échec de traitement médical, car elle améliore la qualité de vie des patients, soulage leur douleur et restitue une autonomie précieuse.
La raideur articulaire fait partie des complications potentielles des prothèses de genou et se définie par une limitation de flexion et d’extension de l’articulation du genou. Cette pathologie est très invalidante au quotidien car elle procure une gêne à chaque mouvement, des douleurs vives et empêche le patient de réaliser tous les mouvements du quotidien avec facilité. Leur incidence varie selon les études entre 1 à 15 %.
Il existe deux types de raideurs articulaires après une arthroplastie du genou. Les raideurs précoces surviennent généralement dans un délai de 6 à 8 semaines post-opératoire. Passez ce lapse de temps, la raideur se chronicise. Ce délai conditionne généralement la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Quelles sont les causes de raideur après une prothèse de genou ?
Trois éléments peuvent être à l’origine de cette complication.
· Des facteurs liés au patient tels que le sexe féminin, l’âge inférieur à 60 ans, les antécédents médicaux (obésité, diabète, insuffisance cardiaque et respiratoire, neuropathie, dépression chronique), les antécédents chirurgicaux sur le genou, et la raideur préopératoire.
· Des facteurs liés à des complications post-opératoires : Algodystrophie, infection, des douleurs intenses empêchant le patient de réaliser correctement sa rééducation post-opératoire.
· Des facteurs liés à la chirurgie : une erreur technique comme la malposition des implants prothétique ou une rééducation post-opératoire insuffisante ou retardée.
Comment diagnostiquer une raideur précoce après une prothèse de genou ?
La raideur du genou se manifeste par des douleurs intenses ainsi qu’une raideur anormale. L’interrogatoire permet au chirurgien d’évaluer l’intensité de la douleur, le siège ainsi que la topographie. Il doit rechercher des facteurs prédisposants liés au patient, à la pathologie initiale, et des complications post-opératoires.
Le bilan biologique doit éliminer une infection.
Les radiographies et/ou le scanner permettent d’évaluer le positionnement des implants et recherche des signes d’algodystrophie (déminéralisation mouchetée).
L’échographie est indiquée en cas de suspicion de lésion des tissus mous pouvant expliquer la raideur.
Comment diagnostiquer une raideur tardive après une prothèse de genou ?
En plus du bilan précédent, il est recommandé de réaliser une scintigraphie osseuse à la recherche de signes d’algodystrophie, de souffrance osseuse péri-prothétique ou de descellement des implants.
La ponction articulaire à la recherche d’une infection latente est souvent requise lors de l’intervention chirurgicale ou dans le bilan préopératoire avant une reprise de prothèse de genou.
Remarques
Avant d’incriminer une erreur technique, deux diagnostics doivent être évoqués en face d’une raideur du genou : l’infection et l’algodystrophie.
L’infection se diagnostique cliniquement par un syndrome inflammatoire général (fièvre, frissons) et local (genou chaud et gonflé, cicatrice inflammatoire…), par un bilan sanguin (élévation des globules blancs et augmentation de la CRP), et par une ponction articulaire. Le germe en cause dans une grande majorité des cas est le staphylocoque Epidermidis.
Le diagnostic d’algodystrophie repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques (une déminéralisation osseuse à la radiographie/scanner et une hyperfixation à la scintigraphie).
Après élimination de ces causes et en l’absence d’erreur technique identifiée, on ne peut attribuer la raideur qu’à la fibrose tissulaire péri-prothétique qui se développe au niveau du cul de sac sous-quadricipital, des coques condyliennes, ou au niveau des gouttières latéro-condyliennes.
Comment se traite les raideurs après une prothèse de genou ?
En cas de raideur sévère et précoce (<6-8 semaines post-opératoire), la mobilisation du genou sous anesthésie générale est souvent recommandée en première intention. Cette technique vise à manipuler le genou en hyperflexion, le patient endormi, afin de rompre les adhérences et de lutter contre la fibrose tissulaire. Les études montrent une amélioration de la mobilité articulaire et de très faible complications post-opératoires.
En cas d’échec de la mobilisation sous anesthésie générale ou en cas de raideur tardive, le chirurgien pourra proposer une arthrolyse arthroscopique qui correspond à la libération des adhérences intra-articulaires par une technique chirurgicale mini-invasive au cours d’une hospitalisation courte de 1 à 2 jours. Le gain d’amplitude est estimé de 20 à 43°.
Dans les cas où l'arthrolyse arthroscopique n'est pas suffisante, une arthrolyse à ciel ouvert peut être envisagé. Cette technique chirurgicale plus invasive, permet un contrôle des implants, une visualisation directe des adhérences et/ou de la fibrose. Elle permet aussi de réaliser des gestes chirurgicaux complémentaire : changement de polyéthylène, section de l’aileron rotulien externe… Les études montrent une amélioration des scores fonctionnels moins élevé qu’en cas d’arthrolyse arthroscopique.
Dans les situations extrêmes où la prothèse elle-même est à l'origine de la raideur, et en cas d’échec des techniques chirurgicales précédemment mentionnées, un changement de prothèse peut être nécessaire. Il s’agit d’une intervention difficile comportant des risques non négligeables.
Quels sont les résultats de la chirurgie pour raideur après une prothèse de genou ?
En cas de raideur post-opératoire après la mise en place d’une prothèse, le patient peut espérer récupérer en moyenne 20 à 40° de mobilité supplémentaire selon la technique chirurgicale. Les résultats sont d’autant meilleurs que la prise en charge se fait précocement, et dans les cas de mobilisation sous anesthésie générale ou de chirurgie mini-invasive.
La prise en compte des facteurs de risque intrinsèques au patient, le contrôle de la douleur, une rééducation précoce et efficace, une implication accrue du patient dans sa rééducation conditionnent aussi les résultats d’une telle chirurgie.
Les taux de satisfaction des patients sont meilleurs dans les cas de mobilisation sous AG et d’arthrolyse arthroscopique.
Quels sont les moyens de prévention de la raideur après une prothèse de genou ?
Avant d’envisager une arthroplastie de genou, la prise en compte des facteurs intrinsèques au patient est indispensable. Toute maladie systématique devra être contrôlée avant l’opération. En cas de syndrome anxio-dépressif, un suivi psychologique est recommandé.
La rééducation est aussi un élément essentiel pour prévenir la raideur articulaire. Elle devra débuter avant l’intervention chirurgicale pour lutter contre la raideur préopératoire et réaliser un renforcement musculaire. En post-opératoire, la rééducation devra être précoce. La reprise d’appui le jour ou le lendemain de l’opération, et le sevrage rapide de l’attelle de genou permettent de déverrouiller le genou rapidement et facilitent la récupération fonctionnelle du genou.
Enfin, la prise en charge de la douleur doit être optimale et permet de réaliser une rééducation efficace rapidement après une intervention chirurgicale.
Conclusion
La raideur articulaire du genou est une des complications des arthroplasties du genou qui affecte la qualité de vie des patients. L’anticipation des facteurs de risque améliore les résultats post-opératoires. Le traitement de référence de la raideur est la chirurgie. Celle-ci obtient de meilleurs résultats si elle est faite précocement, avec un contrôle de la douleur, une rééducation précoce, et dans les gestes de mobilisation sous anesthésie générale ou d’arthrolyse arthroscopique. La raideur en extension change peu. La raideur en flexion s’améliore généralement, mais elle reste toujours en deçà de la flexion avant la mise en place de la prothèse.
