Docteur Alexandre BAUD
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Sportive - Marseille

Douleurs sur Prothèse

01 Oct 2020 Docteur Alexandre BAUD Complications Post-Opératoires

La mise en place d’une prothèse est actuellement le « gold standard » du traitement de l’arthrose sévère en échec de traitement médical, car elle améliore de manière significative la qualité de vie des patients, soulage leur douleur et restitue une autonomie précieuse. En dehors des échecs précoces de cette intervention, certains patients présentent des douleurs résiduelles à la suite de l’intervention chirurgicale. Compte-tenu du nombre important d’arthroplastie effectuées, cette situation clinique n’est pas si rare.

La recherche d’une cause à ces douleurs est un véritable enjeu pour le chirurgien et permet de planifier sereinement une éventuelle intervention chirurgicale. La démarche diagnostique est souvent longue et nécessite une exploration poussée, clinique et paraclinique.

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’orienter le diagnostic. Le bilan de première intention comprend une analyse sanguine (NFS, Vs, CRP), des radiographies standards et un scanner de l’articulation douloureuse. En l’absence de diagnostic franc, une scintigraphie osseuse sera prescrite dans un second temps. Elle recherchera des signes de souffrance osseuse, ligamentaire ou musculo-tendineuse. En cas de suspicion d’une infection de prothèse, une ponction articulaire pour rechercher des germes est obligatoire, avant d’envisager le changement des implants. Si les douleurs semblent provenir d’une autre localisation, un bilan d’imagerie des articulations sus et sous-jacentes sera effectué.

 

Schématiquement, nous pouvons distinguer deux origines : Les causes intrinsèques liées à la mise en place de la prothèse et les causes extrinsèques dont leur origine se situe en dehors de l’articulation prothétique.

 

Parmi les causes intrinsèques, nous retrouvons l’infection, le descellement aseptique, l’usure mécanique des implants, la fracture de fatigue, le « stress osseux » lié à l’excès de contrainte mécanique sur une diaphyse (partie centrale d’un os long) et le conflit entre la prothèse et les tissus périarticulaires (« Impingement »).

  • L’infection est l’une des causes les plus fréquentes de douleur sur prothèse. Elle peut survenir quelques jours ou quelques semaines après l’intervention chirurgicale (infection précoce). Les symptômes sont souvent très évocateurs (fièvre, épanchement intra-articulaire, et syndrome inflammatoire local) et conduisent à un nettoyage articulaire au bloc opératoire, une antibiothérapie ciblant le germe en cause, et un changement des pièces mobiles de la prothèse.

Les infections tardives sont souvent plus difficiles à diagnostiquer car elles évoluent à bas bruit pendant plusieurs mois voire plusieurs années. L’infection est souvent due à une contamination hématogène (par le sang), d’un foyer infectieux à distance (ORL, Digestif, Urinaire…). Dans de rares cas, l’infection était déjà présente lors du geste chirurgical initial et son évolution s’est faite lentement. Leur prise en charge se déroule en deux temps. Le premier nécessite un retrait des implants, la mise en place d’un espaceur (prothèse temporaire au ciment), et l’introduction d’une antibiothérapie ciblant le germe en cause. Le deuxième correspond à la repose d’une nouvelle prothèse, généralement au bout de quelques semaines.

  • Certains patients développent, en l’absence totale d’infection, des foyers d’ostéolyse au contact de la prothèse, aboutissant progressivement au descellement d’un ou de plusieurs composants prothétiques. On parle alors de descellement aseptique. Avant d’envisager le changement des implants, une ponction articulaire sera faite au bloc opératoire pour éliminer une éventuelle infection.

 

  • L’usure mécanique et les ruptures d’implant. Tout implant est amené à s’user avec le temps notamment au niveau des surfaces de glissement. Les fabricants de prothèse ont fait énormément de progrès dans la conception des implants : polyéthylène hautement réticulé, céramique… Les couples de frottement métal-métal tendent à s’user plus rapidement et à créer de la métallose autour de la prothèse qui peut être une des sources de douleurs. Dans de rares cas, ces implants peuvent se fracturer. Ces cas de figure nécessitent la reprise chirurgicale et le changement des implants.

 

  • La fracture de fatigue au contact des implants est liée à un excès de contrainte mécanique qui engendre un « stress» et une fragilité osseuse. L’ostéoporose est aussi un facteur de risque de fracture. Lorsqu’elle n’entraîne pas de descellement, deux solutions sont possibles : ostéosynthèse ou traitement orthopédique. En cas de descellement associé, l’ostéosynthèse et le changement des implants sont obligatoires.
  • « L’Impingement » est un conflit entre la prothèse et des saillis osseuses voire un conflit entre les implants et les tissus mous périarticulaire (bursite, tendinopathies…) responsables de douleurs. La fracture de fatigue, dans la mesure où celle-ci n’entraine pas de descellement des implants, pourra être traitée par le repos articulaire. En cas de mobilité des implants due à cette fracture, un changement des implants et une ostéosynthèse sont proposés.

Exemple de conflit entre une PUC et le LLI

Des douleurs diaphysaires peuvent apparaitre sur certains implants. Le prolongement des implants dans la diaphyse par une quille (PTG) ou une longue tige fémorale (PTH) peut être indispensable pour assurer la stabilité de la prothèse à long terme. Des douleurs projetées au regard de la cuisse ou de la jambe sont liées à un « stress osseux » au niveau de ces implants. Le traitement est souvent symptomatique car les reprises sont très compliquées.

Les causes extrinsèques regroupent les pathologies vasculaires (claudication), les atteintes nerveuses périphériques, les pathologies des articulations sus et sous-jacentes (rachis, hanche, genou…) et les tumeurs. Lorsque les douleurs ne sont pas liées à une atteinte musculosquelettique, votre chirurgien vous adressera à un spécialiste.


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